亚洲各国陆续开办全民健保，以解决因病而贫、因贫而失去医疗人权的社会问题。泰国在2001 年开办全民健保，取代过去多项社会保险计划，实施10 多年以来，获得各国重视。

泰国全民健保发展历程

早年泰国是由低收入户开始纳入健保，这情况和韩国相似，加上同时推动多项健康保险，不同的保险收取不同之保费，民众受益程度及获得的医疗质量差异也大，因此到2001年前，仍有20％的民众未有任何健康保险，也出现应完成全民纳保的契机。2001年1月泰国新总理执政，便迅速推出「30泰铢方案」，泰国民众能在均所得低于2,000美元时完成全民纳保的目的，也提供了弱势民众的医疗保障。

泰国「30 泰铢方案」 推动全民健保

2001年新上任的泰国总理戴克辛推出全民健保方案，希望透过强制性全民健保达到全民纳保的目的，并取代过去多项保险计划。泰国中央全民健康保险，实则分配各省卫生预算、监督管理，各省成立地方卫生委员会管理医疗机构之合约，也就是购买医疗服务，管理保险人。为提升弱势族群的医疗保障，其「30泰铢方案」为每次就诊仅需缴30泰铢的部分负担，但不包括器官移植、洗肾、美容治疗与手术等自费项目。

泰国的全民健保有3 大覆盖系统，分别掌管公务员、私人企业劳工及其他非公务员或私人企业的国民。其中，公务员医疗系统由税收支应；一般私人企业劳工的保险，由劳工部办理，并依薪资为基础收取保费；至于其他非公务员或私人企业的国民，则加入以论人计酬为主的Universal Coverage Scheme （UC Scheme），由国家健康安全局（National Health Security Office, NHSO）办理，以税收支应。基本上，泰国健康保险的资金来自于税收、保费及被保险人的自付费用，由于政府补助低收入户、60 岁以上老人、0-12 岁儿童、残障人士、退伍军人以及和尚等医疗费用，因此被保险人的自付额所占比例很低，税收是泰国全民健康保险的主要财源。

泰国健保的三大特色

泰国公共卫生部国际医疗资深顾问Viroj Tangcharoensathien 博士提及泰国健保的三大特色。第一是买、卖双方分离，购买者及医疗服务提供者不同，可相互制衡。在泰国，相当大比例民众从事非正式部门劳动，例如司机、自营作业者、农夫等，约占75%，其第二大特色便是这些非正式部门的国民，医疗费用全额给付，无另外收费。第三项特色，是以支付制度控制医疗成本。

为减少财务风险，泰国2002年推动全民健康保险，于门诊部分及相关预防与健康促进服务，采取论人计酬支付制度，住院则采DRG（诊断关联群）支付制度，意外事故与急救方面之门诊医疗服务则依项目支付。

泰国健保的支付制度

论人计酬与DRG 支付标准根据成本和物价每年进行调整。支付制度影响医疗服务的内容，例如台湾多年来推动腹膜透析，但至今血液透析之病人仍高于腹膜透析。在泰国的洗肾病人，有6成以上采取腹膜透析，就是因为其论人计酬制度以腹膜透析为主，一年给付约20亿元于腹膜透析药水。

泰国的论人计酬制度亦深刻影响其卫生医疗体系及医疗资源分布。泰国在实施全民健保前，公立医疗机构是主要的医疗服务提供者，医疗资源城乡差距太大，主要机构及人力多集中于都市及高收入地区，实施论人计酬之后，除了依各医疗机构服务人口数分配预算，并依据各省平均年龄、疾病等风险因子校正，让预算分配更趋公平，也可合理反应各省医疗的需要。

泰国政府试图以论人计酬来改变医疗资源分布不均，也包括医护人力的部分。但因加重医护人力的工作负荷，在健保实施后，公立医院纷纷爆发离职潮，卫生部将人事费改由个别省政府管理，并运用应急资金缓解公立医院因变动而致的预算缺口。

泰国的实际医疗卫生

Viroj Tangcharoensathien 表示，在论人计酬支付制度下，基层医疗、预防医疗都有不错的成果，少数较贵的医疗手术，如心脏支架、膝关节或髋关节置换等才需要另外付费。

在泰国，民众一旦生病，需先到健康中心或社区医院就医，除急诊或意外事件外，受益人需先取得基层卫生保健单位转诊单才能至医院就医。在公家单位医院不能选医师，政府给公立、私人医院给付相同，在医院管控之下，医师也不能选择病患。医院医师都是公务员，如果需要比较高价的医疗服务，诊所将病人转到医院，医院及诊所医师是各半获得给付。

尽管公立医疗机构在泰国卫生服务体系中占有绝对的优势，由于泰国有65％人口分布在乡村，地区健康系统才是泰国主要的医疗服务网络。在泰国现行800个行政区中约有10-15个健康中心，地区健康系统拥有基层医疗基金，若向外转介病患，必须支付费用，住院则以总额预算及DRGs支付，预防保健服务也给付。

自2008年NHSO决定白内障从DRGs中分割出来，按照病例给付医院，并按照手术给付手术费用。手术数量由2008年的7万例，增加到2012年的14万例。对于中低收入国家而言，地区健康系统不可能不特约非HAI认证的医疗院所，因此，利用财务诱因改善医疗质量有其必要。

国家健康安全局（NHSO）服务泰国4千7百万人口，一年有7亿美元年度支出预算，是独占的购买者，因此，在面对医疗服务提供者及药商有很好的谈判空间，有很大的优势，也因为议价空间大，能帮助节省成本。

泰国也面临医师荒问题

另外，台湾近年遇到的部分科别医师不足问题，在泰国也同样出现。泰国有19 家医学院，约2,000 名民众才有一位医师，医师集中在大城市，很多医师不想选择较困难的科别，尤其是都市的医师，因此大都集中在简单的科别。泰国卫生部希望提升家庭医师的角色、扩展人力，来改变现在部分医师不足的问题。相对而言，私人医院医师薪水较高，病人可在其中选择医师，较无医师荒的问题。

另一方面，为解决偏远地区人力不足的问题，泰国政府特别制定法律，规定医学院学生毕业后必须到农村医院服务3 年，违约者将罚违约金，并透过奖励金制度鼓励医生到农村医院工作，使偏远地区医疗机构有持续稳定的医师人力。

高龄化的共同议题

高龄化同样是泰国即将面对的课题。在泰国，老年人口约占10%，与台湾相近，不过泰国的生育率比台湾高，约有1.8%。

Viroj Tangcharoensathien 表示，现在的泰国应积极取经、学习其他国家经验，因应高龄化及长期照顾议题。他指出，原则上不以建造医疗机构为主，而是采社区化的照顾体系，也许是支付费用给社区照顾人力，由在地人照顾、提供煮饭等家事服务，并鼓励老年人独立，如今也有一些试验计划。社区化不仅是从成本考量，因泰国文化希望在家离世，即便是插管病人都会带着氧气筒回家，在家静待最后一刻。长照制度资源未来应会采取税收的方式支应，并不会像台湾等国采社会保险制度。

来源：台湾中央健康保险署双月刊第112期